En «komplisert» deltest som måler arbeidsminne fanger opp arbeidsminnevansker dårligere enn en «enklere» deltest. To studier fra Jens Egeland og kolleger forklarer noen av grunnene til hvorfor dette skjer.
En pasient kan ha arbeidsminnevansker i hverdagen, samtidig som flere av skårene på WAIS-IV arbeidsminneindeks ligger godt innenfor normalområdet, hvor godt fanger de ulike deltestene opp slike vansker?
To nye studier med Jens Egeland som hovedforfatter og kollegaer undersøker dette. En er publisert i fjor (Egeland, Lund & Raudeberg, 2025) og den andre er publisert i siste nummer av Nevropsykologi (Egeland & Bosnes, 2026). Funnene utfordrer en antakelse om at den deltesten som fremstår mest kompleks, ikke nødvendigvis er mest sensitiv for arbeidsminnevansker.
Arbeidsminne — nevropsykologiens febermål
Mange pasienter forteller at de sliter med korttidsminnet. Ofte dreier plagene seg imidlertid om vansker med å holde på og bearbeide informasjon samtidig. Korttidsminne innebærer å holde informasjon tilgjengelig over kort tid, mens arbeidsminne også innebærer at informasjonen bearbeides eller manipuleres, for eksempel ved å sortere, snu rekkefølger eller regne med den. Denne bearbeidingen gjør at arbeidsminne er sentral i en lang rekke kognitive aktiviteter som blant annet læring og problemløsning.
Egeland og kolleger omtaler arbeidsminne som nevropsykologiens «febermål». Det kan være følsomt for mange ulike former for kognitiv påvirkning, men er samtidig lite spesifikt. Som ved feber kan en svak prestasjon signalisere at noe er galt, uten at testen i seg selv forteller hva årsaken er. Arbeidsminnevansker ses ved en rekke ulike tilstander som depresjon og hjerneskade til MS og smerte. Kan vi stole på at testene vi bruker fanger opp svikten?
Kompleksitet er ikke det samme som sensitivitet
I den publiserte studien delte forskerne Tallhukommelse opp i sine tre betingelser — forlengs, baklengs og i sekvens. De sammenlignet dem med Bokstav-Tall sekvensering (i engelsk litteratur «Letter-Number Sequencing») i et bredt klinisk utvalg. En forventning kunne være at den tilsynelatende mest krevende oppgaven også ville være mest sensitiv for vansker. Hva fant forskerne?
-
- Tallspenn forlengs: Lå over normgjennomsnittet selv i et klinisk utvalg. Oppgaven stiller relativt beskjedne krav til aktiv bearbeiding og handler først og fremst om umiddelbar auditiv oppmerksomhet og korttidslagring.
- Tallspenn baklengs: Beskjedent utslag — men skilte likevel mer pålitelig mellom nivåer av funksjon.
- Bokstav-Tall sekvensering: Fremstår som den mest komplekse oppgaven, men skårene fanget i mindre grad opp vansker.
- Tallspenn i sekvens: Var den deltesten som tydeligst fanget opp arbeidsminnevansker.
Bokstav-Tall sekvensering, der man må sortere både tall og bokstaver, fanget opp mindre enn Tallspenn i sekvens, der man bare sorterer tall. Oppgaven som virket som å være vanskeligst var altså ikke den mest følsomme.
Hvorfor Bokstav-Tall kan være mindre sensitiv
Forklaringen ligger i revisjonen fra WAIS-III til WAIS-IV. For at testen skulle måle helt ned i lavt evnenivå, ble det lagt til en rekke svært enkle ledd i Bokstav-Tall. Konsekvensen er at en betydelig del av råskåren kan oppnås på relativt enkle ledd. Det kan redusere følsomhet for lettere arbeidsminnevansker.
Oppfølgingsstudien som ble publisert i Nevropsykologi viser nettopp dette: ved å bruke data fra WAIS-III studiene tjue år tilbake, kunne de nå vise at den eldre WAIS-III-versjonen av Bokstav-Tall skilte godt mellom pasienter og friske, mens WAIS-IV-versjonen viste svakere evne til å skille gruppene. Det øker risikoen for at personer med reelle vansker får skårer som fremstår som normale.
Et poeng fra samme forskning er verdt å ta med: Tallspenn forlengs og det visuelle spatiale spennet måler kanskje to forskjellige og beslektede ting. Pasienter med språkvansker er gjerne svakere auditivt enn visuelt, mens pasienter med non-verbale lærevansker viser motsatt mønster. Siden WAIS-IV bare tester den auditive siden, kan den overse vansker som ligger i det visuelle.
Kliniske konsekvenser
Egeland minner om et tankevekkende eksempel fra MS-forskningen: samme forskergruppe konkluderte med stikk motsatt om kjernesvikten ved MS — tempo i den ene studien, arbeidsminne i den andre, fordi de valgte ulike arbeidsminnemål. Hvilket arbeidsminnemål forskerne valgte, påvirket dermed hvilken kognitiv funksjon som fremsto som mest svekket.
Klinisk innebærer dette at pasienter med lettere eller moderate arbeidsminnevansker kan oppnå normale skårer på Bokstav-Tall i WAIS-IV, selv om de har reelle vansker i hverdagen.
Egeland forteller at han selv har sluttet å bruke Bokstav-Tall i sin kliniske praksis, og i stedet legger større vekt på Tallhukommelse i sekvens.
Hva med WAIS-5?
WAIS-5 (foreløpig bare i USA men kommer straks ut i Norge) tar tak i flere av svakhetene: visuelt arbeidsminne måles nå direkte, og Bokstav-Tall er tatt ut av de primære indeksene (men er med i utvidet arbeidshukommelsesindeks). Flere av endringene går i samme retning som problemstillinger Egeland og andre har pekt på over tid. Men inntil en norsk WAIS-5 er på plass, er WAIS-IV fortsatt standardverktøyet.
Spørsmål til Jens Egeland
Vi følger opp med et intervju der Jens Egeland selv utdyper funnene.
Studiene viser at valget av test kan avgjøre funnet. Med de fleksible testbatteriene mange bruker, risikerer vi å friskmelde pasienter fordi vi velger lite sensitive mål?
Svar: Vi risikerer både å friskmelde og å feiltolke profilen i genuine vansker. Et klassisk eksempel er Wisconsin Card Sorting test som bare fungerer som mål på Eksekutiv Funksjon innenfor et av avgrenset vindu når det gjelder intellektuell funksjon. Har pasienten svært store lærevansker vil det gi vansker som ikke må fortolkes som spesifikke eksekutive vansker, og hos særlig høyt begavede vil testen kunne gjennomføres med gode resultater på tross av genuine reguleringsvansker i det daglige. Tallhukommelse som jeg har vært særlig opptatt av, er jo et annet eksempel. Jeg ser av og til at kolleger kan omtale en normal skår som uttrykk for normal oppmerksomhet, men det er jo feil av mange grunner: Testen er for lett og gjenspeiler en robust medfødt kapasitet til å ta inn informasjon auditivt. Normal tallhukommelse etter prefrontal lobotomi ble brukt som argument for at operasjonen ikke nedsatte kognitiv funksjon. I dag vil vi si at normal funksjon sier noe testens manglende sensitivitet for tilkommet skade. Som en auditiv test er den sensitiv for lese-skrivevansker, men i liten grad for ADHD, der visuelt arbeidsminne er mer redusert.
Du kjenner testforskningen bedre enn de fleste. Hvilke tester bruker du selv, og hvorfor?
Svar: Jeg har nok etter hvert et standard batteri, men har tilgjengelig mange titalls tilleggstester som jeg velger inn hvis situasjonen krever det. Kan jo ikke bruke Color-Word på fargeblinde, eller REY på personer med store lammelser! Da kan jeg velge inn Dikotisk Lytting som test av kontrollert oppmerksomhet eller konsentrasjon og Continuous Visual Memory Test som ikke krever at man tegner. Jeg arbeider jo mest med personer med relativt lette vansker, og da er det særlig viktig å se systematisk etter modalitetsforskjeller som går på tvers av de funksjonene vi ellers undersøker: jeg må ha både visuelle og språklig/auditive tester av tempo, oppmerksomhet inklusive enkelt og komplekst arbeidsminne, hukommelse og generell evne. Modalitetsforskjeller som ikke oppdages kan føre til feilfortolking av spesifikke funksjonsvansker eksempelvis hvis arbeidsminnetesten er auditiv og hukommelsestesten er visuell. Å påvise modalitetsforskjeller er ofte pedagogisk viktig- folk må bruke sin sterke kanal, – og modalitetsforskjeller er vanlige. Vi må for eksempel huske på at spesifikke språklige vansker er dobbelt så vanlig som ADHD!
Finnes det andre mye brukte tester du vil «advare» mot på samme måte — særlig med tanke på nye (og erfarne) nevropsykologer?
I min tid som leder i Testpolitisk utvalg sendte vi faktisk ut en advarsel mot bruk av SCID, som i sin tidligere norske uautoriserte versjon overdiagnostiserte personlighetsforstyrrelser! Når det gjelder nevropsykologiske tester er det vel ingen jeg advarer mot, men oppfordrer klinikere til å bruke dem riktig og fortolke dem korrekt. I min forskning har jeg jo sett mye på CPT, som er et eksempel på en test som lett feiltolkes ved at svake enkeltmål problematiseres selv når de fremkommer i en kontekst av generelt normale prestasjoner.
Flere av endringene i WAIS-5 berører problemstillinger du tidligere har skrevet om. Hvordan vurderer du utviklingen, og hvilke utfordringer mener du fortsatt gjenstår?
Jeg føler meg generelt hørt i testspørsmål. Jeg har jo publisert mye både på BRIEF, CPT og Wechlser-testene og opplever at de alle er revidert i tråd med det jeg tidligere har publisert om problematiske egenskaper. Det tar jo noen år, og det er ikke bare jeg som har publisert artikler som har identifisert de samme problemene. En utfordring med WAIS som ennå ikke er løst er det vi sin tid kalte «problemet med regning». Alle forskere på feltet vet at regne-delprøven like godt kunne innpasses i Verbal Forståelses-indeksen som i Arbeidsminneindeksen. I kliniske utvalg er Regning en kunnskapstest og ikke en arbeidsminnetest.
Når jeg leser om arbeidsminne så fremstår det som at oppmerksomhet og arbeidsminne er veldig tett sammenvevd og at forskningsfeltet har blitt fryktelig komplisert (altså at det ikke er en «boks» i prefrontal cortex, men heller nettverk, mønstre, oppmerksomhetsprioritering, samspill mellom ulike hjerneområder etc).
Det har du rett i. I billeddiagnostiske funksjonsundersøkelser av hjernen der man eksempelvis identifiserer lav aktivitet i en region, så er det jo ikke snakk om absolutte verdier men om forskjell mellom et gjennomsnittsaktiviseringsnivå (eller del av hjernen som brukes som «benchmarking») og den bestemte interessante regionen. Nevopsykologer må huske at dette er et paradigme tatt fra «behavioral neurology» eller det som i dag kalles kvantitativ prosessanalyse i nevropsykologien. Vi kan ikke ta ET mål som uttrykk for EN funksjon, men må korrigere for kompleksiteten i hjernen. Eksempelvis kan vi ikke si at en person har spesifikke konsentrasjonsvansker hvis Color Word interferens er svak, men bedre enn de enklere språklige tempooppgavene.
Hva tenker du kan være gode strategier for personer med arbeidsminnevansker? Har du noen gode råd?
For det første er det viktig å være på parti med sin sterkeste modalitet eller sansekanal. Før GPS ble vanlig oppsummerte jeg ofte med pasienter etter undersøkelsen (det var jo ofte litt sent!) at noen burde ha fått tilsendt en veibeskrivelse og andre burde ha fått tilsendt et kart! Som ung nevropsykolog i Habilitering, var det ofte snakk om å trene på det man var svak i, – men min erfaring er at livet er for kort til det, og gevinsten ved trening for liten. Man må gjøre mer av det man er flink til. Magnus Carlsen må holde seg til sjakk, og Klæboe til langrenn og ikke omvendt.
Når det gjelder vansker med komplekst arbeidsminne, det vi i andre sammenhenger kaller mulittasking eller delt oppmerksomhet, er det viktig å sekvensere hvis man kan. Gjøre en oppgave ferdig før en begynner på noe nytt, og organisere sitt arbeid slik at man ikke blir avbrutt eller må forholde seg til ulike oppgaver samtidig. Kundebehandling i en skranke kan være kognitivt mye mer komplisert enn å sitte isolert på et kontor og skrive kompliserte artikler om arbeidsminne!
