Mange opplever at hverdagen fragmenteres av distraksjoner, avsporinger og en følelse av å aldri komme i mål, til tross for at man vet nøyaktig hva man burde gjøre. Nevropsykolog og professor Jan Stubberud forklarer hvordan metoden Goal Management Training (GMT) hjelper pasienter og kanskje oss alle, med å gjenvinne kontrollen over egne handlinger.
Du har en travel dag med mange små og store oppgaver, og du har satt deg noen viktige langtidsmål. Det kan være å spise sunt, ikke sjekke mobilen hele tiden og å få skrevet på nevropsykologiske rapporter som ligger og venter. Likevel sitter du igjen på slutten av dagen med en vag, ubehagelig følelse av at du ikke har fått gjort så mye. Hvor har alle timene blitt av? Hvorfor har jeg brukt så mye av tiden på mobiltelefon? Du føler deg sliten, kanskje på grunn av alle de indre og ytre distraksjonene som hele tiden flytter oppmerksomheten din.
Dette er en virkelighet mange av oss kjenner på, spesielt i en verden preget av sosiale medier og mye stimuli. Vi nevropsykologer kommer regelmessig i kontakt med personer som har eksekutive funksjonsvansker. For mange av disse personene så er en hverdag med distraksjoner og ikke fullførte mål og oppgaver helt vanlig. Hva gjør vi?
Hva er egentlig eksekutiv funksjon?
I klinisk nevropsykologi beskrives eksekutive funksjonsvansker ofte som utfordringer med selvregulering. Det handler om evnen til å styre egen atferd og følelser mot ulike mål. Klassisk sett knyttes slike vansker til skader og dysfunksjon i frontallappene, men professor Jan Stubberud påpeker at vi ser pasienter med slike utfordringer langt bredere i klinisk praksis: ved ervervet hjerneskade, psykiske lidelser som depresjon, nevroutviklingsforstyrrelser som ADHD, og i varierende grad også i normalbefolkningen.
Pasienter beskriver at de glipper ut av en handlingsrekke, mister kursen midt i en oppgave eller blir stående fast i utsettelser, forklarer Stubberud. Konsekvensen er en fragmentert hverdag med få mestringsopplevelser
Da «autopiloten» tar over
Et sentralt begrep i forståelsen av disse vanskene er «autopiloten». Vi har systemer i hjernen som gjør at vi fungerer uten at vi må styre hvert eneste valg. Disse kompliserte systemene gjør at vi får vaner, predikerer hva som skal skje og sparer hjernen for energi. Selv om dette er en forenkling så elsker hjernen å gå i «autopilot». Problemet for mange og for en rekke pasienter er at denne kan gjøre livet vanskelig. Vaner og automatikk gjør at vi kan fungere effektivt i hverdagen, men de kan også føre til feil når vi egentlig trenger å stoppe opp for å tenke.
Stubberud understreker at dette og vansker med selvregulering ikke handler om mangel på kunnskap eller vilje.
Mange pasienter kan forklare nøyaktig hva de «burde» gjøre, men klarer likevel ikke å gjennomføre det når situasjonen krever vedvarende målstyring. I GMT forstår vi dette som en svikt i selve styringsmekanismen.
Løsningen: STOPP-strategien
Goal Management Training (GMT) er en manualisert kognitiv rehabiliteringsprotokoll utviklet nettopp for å styrke denne styringen. Metoden ble utviklet av Brian Levine og kolleger tidlig på 2000-tallet, og Stubberud har vært sentral i å bringe og tilpasse metoden til Norge. Stubberud ble tidlig i karrieren interessert i å undersøke behandlingsmuligheter for personer som hadde problemer med eksekutive funksjoner. Han så at det var mye oppmerksomhet på utredning med tester og spørreskjema, men at det var mangel på kunnskap og intervensjoner for en del av disse pasientene. Hans interesse for GMT skjøt fart etter hospitering ved «The Rusk Institue of Rehabilitation Medicine» i New York i 2008». I etterkant tok han kontakt med Brian Levine og Donald Stuss for å få tillatelse til å oversette og tilpasse metoden til norsk kontekst.
Kjernen i GMT er en såkalt «top-down» metakognitiv strategi. Den kan oppsummeres i fire enkle trinn:
- STOPP: Avbryt autopiloten og skap et lite mentalt rom.
- Definer mål: Hva er hovedmålet mitt her og nå?
- Del opp i delmål: Gjør oppgaven håndterbar og konkret.
- Stopp opp igjen underveis: Sjekk inn jevnlig for å se om du fortsatt er på rett kurs.
Slik blir STOPP en tilbakevendende reguleringsmekanisme som styrker målrettet handling i situasjoner der man ellers lett blir avsporet, sier Stubberud. I GMT så øver man mye på stoppeffekten, slik at det blir mer automatisert og en ny vane. Kunsten er at det skal bli nesten ubevisst, at man gjør det regelmessig hver dag. Årsaken til at «STOPP» er så viktig er at det hjelper en person i å holde stø kurs når en person følger et mål som er satt. Et annet viktig element i GMT er å klargjøre mål og bryte det ned i flere små delmål.
Fra forskning til klinisk hverdag
Siden Stubberud startet den første systematiske utprøvingen i Norge i 2009, har GMT beveget seg fra forskningsmiljøene til å bli et standardtilbud ved institusjoner som Sunnaas Sykehus og St. Olavs hospital. Metoden brukes nå ikke bare for voksne med hjerneskade, men er også tilpasset barn og ungdom, samt pasienter med ADHD, depresjon, psykoselidelser og etter hvert tilstander som «long covid».
Stubberud beskriver at nyere oversiktsartikler innen kognitiv rehabilitering etter hjerneskade peker på at metakognitiv strategitrening som man gjør i GMT er blant de best støttede tilnærmingene ved eksekutive vansker – spesielt når målet er bedre fungering i hverdagen. For Stubberud selv så er det som har overrasket ham mest i forskningen er at metoden oppleves som meningsfull på tvers av ulike pasientgrupper. En av grunnen for det er at den tar utgangspunkt i hverdagsutfordringer som vi alle har. Effektene blir også tydelige over tid og når de faktisk brukes – og når evnen til å stoppe opp har blitt en vane.
Ingen «quick fix»
Til tross for gode resultater hos flere pasienter, understreker Stubberud at GMT ikke er en enkel løsning. Intervensjonen er aktiv og krevende, og består vanligvis av 8–9 moduler.
Den forutsetter en viss grad av innsikt, motivasjon og metakognitiv kapasitet, da man må identifisere egne «glipper» og systematisk prøve ut strategiene i sin egen hverdag, påpeker han.
I samtalen med Stubberud så blir det etter hvert klart at noen av effektene har en sammenheng med at det er et kurs som krever deltagelse og at man jobber med moduler og øvelser over tid. Man må legge inn en innsats for at strategiene skal fungere. Det er et hardt arbeid å forandre atferd. Man må trene opp både metakognisjon og «selvmonitorering», altså evnen til å ha overblikk over seg selv og det man holder på med, og sjekke inn jevnlig. Dette kan minne om det som man lærer når man holder på med mindfulness over tid – at det finnes en stor forskjell mellom å være i en tanke og å observere tanken.
Mindfulness har også etter hvert blitt inkorporert i moduler i GMT og er med på å styrke metakognisjon – altså styringssystemer for oppmerksomhet og tankeprosesser.
I samtalen med Stubberud og lesing av litteratur så blir det etter hvert klart at det en komplisert prosess med å gjennomføre studier, holde kurs, få folk til å delta, og å få alle til å gjennomføre de anbefalte øvelser. Mange av de som er med på dette er der fordi de i utgangspunktet har vansker med å styre egen atferd på en produktiv måte. Noen kan glemme hva de skal gjøre, sliter med å logge ting, har variabel innsats og gjør ikke alt som man spør om. Han understreker at det er en langsiktig prosess og at mange kan ha nytte av en form for oppfølging, som for eksempel påminnelser på mobilen.
Hva kan vi alle lære?
Gjennom sitt arbeid med GMT har Stubberud blitt overrasket over hvor universelt meningsfull metoden oppleves. Kanskje er det fordi den tar utgangspunkt i hverdagsutfordringer vi alle kan kjenne oss igjen i.
Jeg spør Stubberud hva vi alle kan lære av GMT, siden det utvilsomt at det ikke bare er pasienter som kan slite med eksekutiv funksjon, selvregulering og «dårlige vaner» i hverdagen.
At god fungering i hverdagen ikke bare handler om kapasitet, men om selvregulering. Evnen til å stoppe opp, prioritere og handle i tråd med det som faktisk er viktig, er avgjørende, særlig i en kompleks og distraksjonsrik hverdag. GMT tydeliggjør at selv om faktorer som motivasjon og personlighet kan ha betydning, handler mye om reguleringsferdigheter som kan utvikles og styrkes med riktige strategier.
