I denne artikkelserien vil vi rette et blikk på ulike nevropsykologiske tester som har hatt stor innflytelse på klinisk nevropsykologi i Norge og internasjonalt. Hvilke tester begynner vi med, og hvilke nevropsykologiske tester har hatt størst betydning for fagfeltet? Noen klinikere vil kanskje peke på Halstead‑Reitan nevropsykologiske testbatteri (HRB).
HRB er en klassiker som har hatt betydelig innflytelse. Det er stort, tidkrevende og mekanisk. Det involverer gjenstander som dynamometer, telleapparater, ulike brett og bind for øynene på en av testene. I hendene på en nevropsykolog kan en full administrasjon gi holdepunkter for om det foreligger nevropsykologisk svikt, hvor alvorlig den er, og om mønsteret kan peke i retning av lateraliserte, fokale eller diffuse funksjonsutfall.
Ward C. Halstead i arbeid på testlaboratoriet
I dag brukes batteriet nesten ikke lenger i sin tradisjonelle, faste form med full administrasjon og Halstead Impairment Index. Noen av testene som inngår lever videre alene i forskjellige former, som Trail Making Test, Finger Tapping, Grip Strength og sensoriske undersøkelser. Ideene om «mønstertolkning», lateralisering av funksjon og ønsket om standardiserte og etterprøvbare vurderinger er fortsatt en sentral del av nevropsykologisk utredning og tankegang.
Historien og en kjeller i Chicago
Klinisk nevropsykologi som empirisk disiplin ble i stor grad formet i overgangen fra kvalitative personlighetsanalyser til mer standardiserte og eksperimentelle målinger. Historien til HRB begynner med Ward C. Halstead (1908–1968), som i 1935 etablerte et laboratorium ved University of Chicago for å studere forholdet mellom hjerne og atferd hos nevrologiske og nevrokirurgiske pasienter (Halstead, 1947). Dette var før CT, MR, funksjonell nevroavbildning og moderne kognitiv nevrovitenskap. Man kunne se konsekvensene av skader, svulster og kirurgiske inngrep, men man manglet gode standardiserte metoder for å måle de atferdsmessige følgene. Dette var også noen år før Donald Hebbs The Organization of Behavior fra 1949 ble publisert, og som var med på å etablere nevropsykologi som egen disiplin (Hebb, 1949).
Halstead jobbet tett med nevrologer og nevrokirurger, særlig nevrokirurgen Percival Bailey, som ga ham tilgang til pasienter med fokale hjernelesjoner. Halstead var spesielt opptatt av frontallappenes betydning for det han omtalte som biologisk intelligens – evnen til abstraksjon, problemløsning og tilpasning.
I 1947 publiserte han boken Brain and Intelligence: A Quantitative Study of the Frontal Lobes, hvor han argumenterte for at kognitive og sensorimotoriske funksjoner kunne undersøkes kvantitativt, systematisk og empirisk, og at resultatene kunne relateres til kjente hjerneskader. Boken er historisk, men har hatt betydelig innflytelse.
Halstead utviklet og valgte ut en rekke eksperimentelle tester. Sammen med psykometrikeren Louis Leon Thurstone ble testene analysert med datidens statistiske metoder. Målet var å velge ut tester som kunne skille friske personer fra personer med hjerneskader. Han observerte også at tradisjonelle IQ‑tester ikke kartla eksekutive utfall etter hodeskader godt nok, og at de kunne være lite følsomme for enkelte typer hjerneskader.
Fra Halstead til Reitan
Ralph M. Reitan, som tok sin doktorgrad på slutten av 1940‑tallet, videreførte og omformet Halsteads arbeid. Som ung psykolog arbeidet han først med hjerneskadde soldater før han kom til Halsteads laboratorium ved University of Chicago (Grant & Heaton, 2015). Reitan var opptatt av hvordan funn fra gruppestudier kunne brukes forsvarlig i enkeltsaker. Han undersøkte testresultater blindt opp mot medisinske opplysninger og utviklet gradvis regler for å tolke nivå, mønster, lateralisering og patognomoniske tegn (Reitan, 1986).
Illustrasjon av Ralph Reitan
Reitan la også til flere komponenter og deltester. Trail Making Test ble ikke skapt av Reitan, men han var med på å validere testen som indikator på organisk hjerneskade. I en artikkel fra 1958 sammenlignet han 200 pasienter med verifisert hjerneskade med 84 kontrollpersoner (Reitan, 1958). Både del A og del B skilte gruppene, men særlig del B ble interessant fordi den gir informasjon om visuomotorisk hastighet, mental fleksibilitet, sekvensering, delt oppmerksomhet og sårbarhet for feil.
Etter hvert ble Halsteads opprinnelige testutvalg utvidet til det som ble kjent som Halstead–Reitan Neuropsychological Battery. Batteriet inkluderte blant annet Category Test, Tactual Performance Test, Seashore Rhythm Test, Speech‑Sounds Perception Test, Finger Tapping, Grip Strength, afasiscreening og integrasjon av Wechsler‑tester for å blant annet estimere premorbid funksjon og undersøke forskjeller mellom utførelsestester og verbale tester (Reitan & Wolfson, 1993).
Fra Amerika til Bergen
Hallgrim Kløve (1927–2010) regnes som en av grunnleggerne av norsk nevropsykologi. På 1950‑tallet dro han til Indiana for å arbeide hos Reitan på et forskningsopphold. Han ble etter hvert dosent og leder av den nevropsykologiske avdelingen ved University of Wisconsin–Madison tidlig på 1970‑tallet. Han dro tilbake til Norge i 1972 med mye erfaring og ble landets første professor i nevropsykologi ved Universitetet i Bergen (UiB). Det ble da etablert en nevropsykologisk avdeling og en tilknyttet poliklinikk ved Psykologisk institutt. I en historisk gjennomgang beskriver Grete Bryhn (2008) hvordan norsk nevropsykologi vokste frem i miljøer med ulike tradisjoner.
Poenget med et fast batteri
Reitan var kritisk til bruk av det han kalte «tilfeldige batterier». Et av hovedpoengene med en fast tilnærming og et «fiksert testbatteri» er at hjernen er så komplisert at klinikeren ikke kan vite på forhånd hvilke funksjoner som er rammet eller ikke. Derfor mente han at man måtte kartlegge bredt for så eventuelt å supplere med tilleggstester. Batteriet vokste også frem gjennom revisjon. Det han hovedsakelig var opptatt av, var empirisk validering. En fordel med en slik standardisert tilnærming er også at man kartlegger funksjoner på samme måte, i samme rekkefølge og med samme skåringsregler, slik at man kan sammenligne resultater med tidligere pasienter og forskning, og at batteriet er validert mot verifiserte skader eller sykdommer i hjernen.
I dag er det få som bruker hele HRB. I en undersøkelse fra 2005 viste Rabin, Barr og Burton at en minoritet av amerikanske nevropsykologer brukte HRB som fast batteri (Rabin, Barr, & Burton, 2005), og en oppfølgingsstudie ti år senere rapporterte en enda lavere andel (Rabin, Paolillo, & Barr, 2016). I Norden sto tradisjonen svakt allerede for ti år siden, men Norge skilte seg ut med høyere bruk enn nabolandene (Egeland et al., 2016). Da 1 523 norske psykologer i 2020 ble spurt om hvilke tester de brukte mest, ble HRB nevnt av bare 0,4 %. Batteriet havnet dermed på 30. plass, langt bak Wechsler-testene og D-KEFS (Grønnerød, Sømhovd, & Myrvang, 2025).
De aller fleste bruker i dag en mer fleksibel tilnærming som tar kortere tid. Fokuset ligger på å velge ut tester basert på henvisningsgrunnlag, erfaring og hypoteser som utarbeides underveis. En god kliniker må begrunne hvorfor en test er valgt, hva den måler, bruke gode normer, vurdere alternative forklaringer og tydeliggjøre hvor sikker konklusjonen er.
En av hovedårsakene til mindre bruk i dag er at moderne hjerneavbildning kartlegger strukturelle skader godt (selv om det finnes begrensninger). I flere fagfelt har man også fått mer kunnskap. En del pasienter har for eksempel vært gjennom omfattende oppfølging og tverrfaglige undersøkelser før de kommer til en nevropsykolog. En annen årsak er at gjennomføring av batteriet tar tid. En tradisjonell HRB‑administrasjon tar flere timer, mens utvidede varianter kan strekke seg over en hel dag eller mer.
Til tross for at hele batteriet nesten ikke brukes lenger, lever flere av testene i beste velgående. Trail Making Test A og B benyttes mye (Reitan tok med seg testen fra US Army), og flere nevropsykologiske undersøkelser bruker tester som Finger Tapping og måling av gripestyrke som motoriske mål. Ved Lassa rehabilitering, der førsteforfatter jobber, brukes også Category Test av og til, og testen brukes fremdeles i enkelte andre rehabiliteringsmiljøer.
Halstead Impairment Index
Et av de mest siterte tallene når det gjelder HRB er sviktindeksen Halstead Impairment Index. Den ble beregnet ut fra syv mål fra fem kjernetester: Category Test (antall feil), Tactual Performance Test (total tid, TPT Memory, TPT Localization), Seashore Rhythm Test (skår), Speech‑Sounds Perception Test (antall feil) og Finger Tapping for dominant hånd. Hver skår ble vurdert som innenfor eller utenfor en definert grense (cut‑off) for svikt. Antallet mål med «svikt» ble deretter delt på antall administrerte mål slik at man fikk en indeks fra 0,0 til 1,0.
I eldre tradisjon ble intervaller brukt slik: 0,0–0,2 ble tolket som normal funksjon; 0,3–0,4 som mild svikt; 0,5–0,7 som moderat svikt; og 0,8–1,0 som alvorlig svikt. Selv om skåren kan være nyttig i noen sammenhenger, har den svakheter fordi den bygger på en binær klassifikasjon basert på cut‑off‑verdier. Dette kan føre til at personer både med og uten nevropsykologisk svikt havner i feil kategori. Moderne nevropsykologi legger derfor større vekt på konfidensintervaller, reliabilitet, multivariate base‑rater og lignende (Iverson & Brooks, 2011; Kiselica et al., 2024). Indeksens styrke er at den tar høyde for at friske personer ikke nødvendigvis har et perfekt resultat på alle tester.
Skårene var opprinnelig ikke alders‑ og utdanningsjusterte. Indeksen forteller om det foreligger en svikt, men ikke hva slags type svikt. To personer kan ha samme skåre, men radikalt forskjellige kognitive profiler. Her blir klinikerens ekspertise og erfaring avgjørende.
I 1988 introduserte Reitan og Wolfson en mer nyansert type Impairment Index, General Neuropsychological Deficit Scale (GNDS; Reitan & Wolfson, 1988). Basert på 42 variabler, der særlig lateraliserte tegn tillegges vekt, beregnes en totalskår som sier noe om hvilken grad av svikt pasienten har, men som også er en måte å kvantifisere usikkerhet på. Hver variabel skåres fra 0 (normal) til 3 (alvorlig svikt). Totalskåren tolkes slik: 0–25 normal, 26–40 lett svikt, 41–67 moderat svikt og 68 eller høyere alvorlig svikt. I Reitan og Wolfsons normeringsgrunnlag har en GNDS-skår >25 en sensitivitet på 92% og spesifisitet på 90% (8% falske negative og 10% falske positive). Samlet sett viser utviklingen av GNDS hvordan Reitan ønsket at nevropsykologiske vurderinger skulle være empirisk etterprøvbare. Hypoteser om forholdet mellom hjerne og atferd må kunne formuleres eksplisitt og empirisk testes mot data.
Robert Heaton og kolleger (1991) publiserte Comprehensive Norms for an Expanded Halstead–Reitan Battery og i 2004 kom en revidert versjon med demografisk justerte normer for afroamerikanske og kaukasiske voksne (Heaton et al., 2004). Råskårer kunne da konverteres til en demografisk justert T‑skår basert på alder, kjønn, utdanning og etnokulturell bakgrunn. Dette reduserte risikoen for å tolke normale demografiske forskjeller som nevropsykologisk svikt.
«Hardcore» nevropsykologi eller mer frihet?
HRB er bygd på en aktuarisk (statistisk/mekanisk) metode. Man forholder seg strengt til et fast, standardisert testbatteri og en bestemt rekkefølge, og mater testskårer inn i formler og algoritmer for å beregne sannsynligheten for at pasienten har en nevropsykologisk svikt eller ikke, og i hvor stor grad. Selv om det er svakheter ved en slik rigid tilnærming, er en faktor viktig å ta inn over seg: aktuariske metoder er empirisk sett ofte bedre enn det kliniske skjønnet.
Det viser seg gjennom en lang rekke studier at vi mennesker noen ganger overvurderer egne ferdigheter, preges av bekreftelsesbias og av og til feiltolker informasjon. Klinisk skjønn og kvalitative/kvantitative tolkninger av store datamengder er sårbare for de samme fellene. Paul Meehl (1954) stilte allerede på 1950‑tallet et enkelt spørsmål: Når vi har opplysninger foran oss, er det best at en erfaren fagperson «integrerer» informasjonen i hodet – eller kan formler og algoritmer gjøre det samme på en bedre måte? Formelen/algoritmen vinner ofte over klinikeren (eller er like god), selv om det selvfølgelig avhenger av hva som måles og hvor komplisert problemstillingen er. Kort oppsummert indikerer denne forskningen at jo mer «frihet» vi har som klinikere til å velge, vrake og tolke, desto større blir faren for bekreftelsesbias, overtolkning, selektiv oppmerksomhet og feilaktig vekting av informasjon (Dawes, Faust, & Meehl, 1989). Selv når vi bruker godt validerte testverktøy, kan testseleksjon, rekkefølge og kvalitative totalvurderinger føre til betydelige utfordringer med reliabiliteten i tolkningsarbeidet.
HRB nå og fremtiden
At HRB nesten ikke brukes i dag, betyr ikke at det er dårlig eller at det ikke har bruksområder. Grunnen til at det er mindre nødvendig, er at formålet med nevropsykologisk undersøkelse har endret seg. Vi har i dag tilgang til hjerneavbildning som kan svare på om det foreligger en hjerneskade, hvilken type det er og hvor den er lokalisert, som er den typen spørsmål HRB ble laget for å svare på. Datakraft har også utviklet seg med gigantiske fremskritt, noe som innebærer at forskning og data kan analyseres på nye og bedre måter. Vi har en større forståelse for hjernen og alle dens nettverksforbindelser («konnektomet»). Nevropsykologi har også hatt en dreining fra «finnes det en hjerneskade?» til «hvordan påvirker dette pasientens liv?». Det blir også spennende å se hvordan kunstig intelligens kan være med på å endre fagfeltet.
Massiv datakraft og AI. Hvordan vil det påvirke nevropsykologi?
Hva ville Halstead, Reitan og Kløve ha tenkt om dagens praksis? De ville helt sikkert brukt MR‑bilder, moderne normer, statistikk, forskning og kognitiv nevrovitenskap. Men de ville kanskje også stilt noen ubehagelige spørsmål: «Er testutvalget ditt systematisk nok?», «Det du skriver i konklusjonen – hvordan vet du det, kan du bevise det?»
I neste artikkel ser vi nærmere på hvordan en erfaren nevropsykolog bruker Halstead-Reitan i sin kliniske praksis.
Referanser
Bryhn, G. (2008). Norsk nevropsykologi: Bakgrunn og begynnelse. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 45(9), 1073–1080.
Dawes, R. M., Faust, D., & Meehl, P. E. (1989). Clinical versus actuarial judgment. Science, 243(4899), 1668–1674.
Egeland, J., Løvstad, M., Norup, A., Nybo, T., Persson, B. A., Rivera, D. F., Schanke, A.-K., Sigurdardottir, S., & Arango-Lasprilla, J. C. (2016). Following international trends while subject to past traditions: Neuropsychological test use in the Nordic countries. The Clinical Neuropsychologist, 30(sup1), 1479–1500. https://doi.org/10.1080/13854046.2016.1237675
Grant, I., & Heaton, R. K. (2015). Ralph M. Reitan: A founding father of neuropsychology. Archives of Clinical Neuropsychology, 30(8), 760–761.
Grønnerød, C., Sømhovd, M. J., & Myrvang, R. (2025). Test usage and quality awareness among Norwegian psychologists: The EFPA Test Use Survey 2020. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 62(2). https://doi.org/10.52734/UZYM6350
Halstead, W. C. (1947). Brain and Intelligence: A Quantitative Study of the Frontal Lobes. University of Chicago Press.
Heaton, R. K., Grant, I., & Matthews, C. G. (1991). Comprehensive Norms for an Expanded Halstead–Reitan Battery. Psychological Assessment Resources.
Heaton, R. K., Miller, S. W., Taylor, M. J., & Grant, I. (2004). Revised Comprehensive Norms for an Expanded Halstead–Reitan Battery: Demographically Adjusted Norms for African American and Caucasian Adults. Psychological Assessment Resources.
Hebb, D. O. (1949). The Organization of Behavior: A Neuropsychological Theory. John Wiley & Sons.
Iverson, G. L., & Brooks, B. L. (2011). Managing multiple test scores in neurocognitive assessment. Archives of Clinical Neuropsychology, 26(2), 141–160.
Kiselica, A. M., Karr, J. E., Mikula, C. M., Ranum, R. M., Benge, J. F., Medina, L. D., & Woods, S. P. (2024). Recent advances in neuropsychological test interpretation for clinical practice. Neuropsychology Review, 34(2), 637–667.
Meehl, P. E. (1954). Clinical versus Statistical Prediction: A Theoretical Analysis and a Review of the Evidence. University of Minnesota Press.
Rabin, L. A., Barr, W. B., & Burton, L. A. (2005). Assessment practices of clinical neuropsychologists in the United States and Canada: A survey of INS, NAN, and APA Division 40 members. Archives of Clinical Neuropsychology, 20(1), 33–65.
Rabin, L. A., Paolillo, E., & Barr, W. B. (2016). Stability in test‑usage practices of clinical neuropsychologists in the United States and Canada over a 10‑year period: A follow‑up survey of INS and NAN members. Archives of Clinical Neuropsychology, 31(3), 206–230.
Reitan, R. M. (1958). Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Perceptual and Motor Skills, 8, 271–276.
Reitan, R. M. (1986). Theoretical and methodological bases of the Halstead–Reitan neuropsychological test battery. In I. Grant & K. M. Adams (Eds.), Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric Disorders (pp. 3–30). Oxford University Press.
Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1988). Traumatic Brain Injury (Vol. II). Neuropsychology Press.
Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1993). The Halstead–Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and Clinical Interpretation (2nd ed.). Neuropsychology Press.
